一緒に行こう！がん健診キャンペーン

必須お名前（お1人目）
必須ふりがな
必須ご住所	Japan 〒
必須年齢	歳　※19歳以下の方はお申し込みいだだけません
必須電話番号（ハイフンなし）
必須返信用メールアドレス
必須返信用メールアドレス（確認用）
必須受診完了日（予定は不可）
必須受診施設
必須受診した検診	胃がん肺がん大腸がん乳がん子宮頸がん
必須がん検診の受診歴	初めて 2回目以降 2年前に受診 3年以上前に受診
必須ペア応募者との関係	友人同僚家族恋人夫婦その他

必須お名前（お2人目）
必須ふりがな
必須ご住所	Japan 〒
必須年齢	歳　※19歳以下の方はお申し込みいだだけません
必須電話番号（ハイフンなし）
必須返信用メールアドレス
必須返信用メールアドレス（確認用）
必須受診完了日（予定は不可）
必須受診施設
必須受診した検診	胃がん肺がん大腸がん乳がん子宮頸がん
必須がん検診の受診歴	初めて 2回目以降 2年前に受診 3年以上前に受診

必須キャンペーンを何で知りましたか？（複数回答可）	1.医療機関 2.検診機関 3.薬局 4.県又は市町村の施設 5.スーパーマーケット又はコンビニ 6.SNS 7.HP 8.テレビ 9.その他
必須あなたが、がん検診を受けたきっかけはなんですか。（複数回答可）	1.本キャンペーン 2.自治体からの案内 3.職場からの案内 4.家族・知人からの声かけ 5.長生きしたいから 6.その他
任意がん検診の受診で、なにか困ったことや迷ったことがあれば教えてください。
必須今後も継続してがん検診を受けたいと思いますか。	1.継続して受けたい　 2.都合が合えば受けたい 3.受けたくない

※メールの受信設定によって、事務局からの送信メールが届かない場合があります。
迷惑メール対策などをされている方は「info@gankenshinkochi.com」からのメールを受信できるように設定をお願いします。
※IPアドレスを記録しております。いたずらや嫌がらせ等はご遠慮ください。
※個人情報・お寄せいただいた内容は厳重に取り扱い致します。
※返信内容の転載や二次的に利用することはご遠慮ください。